“병원 가기 전에 꼭 필수입니다” 실비 무조건 되는 줄 알고 진료 받다가 병원비 폭탄 맞는 2가지 경우 (+보험료 인상)

그래서 오늘은 병원 가기 전 본인의 실비 보험이 어디에 해당되는지 꼭 확인해보시길 바랍니다.

3대 비급여

건강보험심사평가원 자료에 의하면 3대 비급여 진료 도수치료 시리즈,주사제,MRI가 해당인데요. 실손 보험에서 가장 많이 쓰이는 3대 보험이죠.

그런데 이 항목은 기존 실손에서는 기본 보상이었으나 2017년 4월 이후 판매되는 실손의료비는 비급여 특수치료(비급여 주사·도수치료·증식치료·체외충격파·MRI·MTA) 시 선택 담보 가입자만 보상이 가능하도록 변경되었습니다.

가입 시기에 따른 실손 혜택

📌2017년도 4월 이전 가입된 실손 보험

2015년 중반부터 2년 후 4월에 계약한 실비보험은 병원 자기부담금과 급여의 10%가 보장되고 거기다 비급여 20% 중 큰 금액을 빼고 도수치료 실비청구가 가능해졌습니다. 

그렇기에, 이 경우 걱정하실 것 없이 3대 비급여에 모두 가입되어 있으므로 따로 확인할 필요 없이 비급여 진료를 보실 수 있습니다.

문제는 17년도 4월 이후부터 가입된 실손의 경우 환급률이 달라지게됩니다.

📌 2017년도 4월 이후 가입된 실손 보험

2017년 4월 이후 부터는 자기 부담금은 10 ~ 20%이며 도수치료, 비급여 주사, MRI가 분리되어 자동가입이 아닌 개별가입으로 바뀌게 되었습니다.

비급여 항목은 70% 보상, 특약은 80%만 보상하고 있어 보상이 줄어든 상황으로 치료받기 전 꼭 ‘가입 여부’와 보장한도, 보장 횟수를 확인해야 합니다. 

📌 2021년도 7월에 가입된 실손 보험

2021년 7월 이후에 가입한 실손보험은 급여 자기 부담금 20%, 비급여 70%까지 보상받을 수 있으며 또한 비급여 항목 모두 특약으로 분리되어 있어 이런 경우 1년에 50회, 최대 350만 원 한도로 이용할 수 있게 되었습니다.

또한, 비급여 항목을 여러 번 이용하게 될 경우 ‘병적 완화 효과’가 있음을 증명해야 한다는 것입니다.  10회 단위 (10회, 20회, 30회)마다 의사소견서가 필요합니다.

즉, 도수치료 실비 청구를 하기 위해선 ‘도수 치료를 통해 내가 가진 질병이 낫고 있음을 증명해야 한다’라는 것인데요. 증명방법은 의사 소견서를 제출하면 됩니다.

10회 이상 이용 후 의사 소견서를 제출했다 하더라도 보험사에서 검토 및 확인을 위한 현장 심사를 요청할 수  있습니다.

유의사항

도수치료, 비급여 주사, MRI는 3대 특약으로 분리하던 과거와는 달리, 모든 비급여 항목이 특약인데요. 앞으로는 무조건 비급여 치료 이용 금액에 따라 보험료가 차등 증가하게 됩니다.

비급여 이용 시 350만 원과 50회 가운데 먼저 도달하면 면책기간 (보상받지 못하는 기간)이 발생하게 되는데 예로 도수치료가 10만 원이라 가정하면 도수치료 획수는 1년에 35회까지 받을 수 있게 되는 보상한도가 정해져 있습니다.

따라서 21년 7월 이후 가입된 실손보험의 경우 모든 비급여 항목을 많이 이용할 경우, 3년 후 보험료가 최대 4배 인상됩니다. 

즉, 2021년 7월 이후 실손 보험에 가입되어 있다면, 모든 비급여 치료에 따라 내 보험료가 2~4배 이상 인상되는 경우가 있으니 꼭 기억해 두시길 바랍니다. 

단, 반대로 비급여 진료비를 청구하지 않으면 이듬해 보험료가 5% 할인됩니다.